Jorge Cuesta: "En la fibrilación auricular habría que utilizar muchos más Anticoagulantes Orales de Acción Directa (ACODS) que los utilizados hasta ahora"

En la actualidad, el principal tratamiento anticoagulante en nuestro país es el Sintrom, de uso extendido, ya que casi 700.000 mil personas reciben este tratamiento en España, de las que el 75% lo hacen a causa de alguna afección cardíaca, principalmente fibrilación auricular.

A pesar de su eficacia, el Sintrom presenta grandes problemas de variabilidad, ya que no existe una dosis fija del fármaco, sino que ésta debe ajustarse a cada persona en función de una analítica que se debe practicar regularmente (cada cuatro o cinco semanas) y que exige un gran control por parte del facultativo. Además, su efecto puede verse influido por cambios producidos en la dieta del paciente (determinados alimentos que contienen elevadas cantidades de vitamina K, como los vegetales de hoja verde oscura, algunas legumbres, como los garbanzos, o el chocolate pueden neutralizar o potenciar el efecto), la interacción con otros medicamentos o un desajuste en la dosis, pudiéndose producir una hemorragia en caso de una dosis mayor o una reducción significativa de los efectos del fármaco, en caso de un menor consumo del necesitado, con el consecuente riesgo de formación de coágulo o embolia.

Por estas y otras razones, Dclm.es ha buscado a una persona con suficiente autoridad en su opinión para que nos explique algunas de estas cuestiones. Se trata de Jorge Cuesta Tevar, Jefe de Hematología del Hospital Universitario de Toledo y Vicepresidente de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia. 

PREGUNTA: Más de un millón de personas en España, sufre fibrilación auricular, dolencia que es la causante del 20% de los ictus. Según un informe de la Asociación Nacional de Anti coagulados, más de la mitad de los pacientes que toman AUK (Sintrom) están mal anti coagulados y el ACOD podría evitar alrededor de 2.014 ictus y 3.456 hemorragias mayores al año, y con una anticoagulación correcta se podría ahorrar hasta 167 millones de euros en España ¿Estás de acuerdo con estos datos?

R.: Sí estoy de acuerdo con los datos del número de pacientes, lo del número de pacientes mal anticoagulados es matizable, según grupo de pacientes, áreas geográficas, si el control es en atención primaria vs especializada.

Los motivos de anticoagulación de los pacientes puede ser por arritmias cardiacas (fibrilación auricular), problemas estructurales (valvulopatías), implante de prótesis (prótesis valvular aortica, mitral o tricuspídea) o por trombosis (de origen venoso o arterial). En nuestro país sólo hay financiación para pacientes con fibrilación auricular con determinadas características (existe un documento de aplicación: INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO UT_ACOD/V5/21112016 Criterios y recomendaciones generales para el uso de los anticoagulantes orales directos (ACOD) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular Fecha de publicación: 21 de noviembre de 2016 ) . En Castilla la Mancha debe ser el facultativo especialista el que paute el Anticoagulantes Orales de Acción Directa (ACOD) y solicite a inspección su financiación con los criterios antes referidos.

En este marco se observan grandes diferencias de unas comunidades autónomas a otras, en otras comunidades vecinas (Comunidad de Madrid por ejemplo) los facultativos de atención primaria pueden pautarlo y existe mucha más flexibilidad por parte de inspección en la aplicación de los criterios de financiación.

Nosotros los médicos pensamos que en la fibrilación auricular habría que utilizar muchos más acods que los utilizados hasta ahora ya que la anticoagulación con antivitaminas k (acenocumarol (sintrom) es compleja, requiere controles en su centro de salud de atención primaria, tiene interacciones medicamentosas, la dieta es otro factor que puede afectar el buen control haciendo que las patologías médicas, los tratamientos y la dieta hagan que el control con antivitaminas k sea correcto por debajo del 65% de los controles de un paciente, lo que aumenta la posibilidad de presentar un accidente trombótico en forma de ictus o trombosis arterial de forma más frecuente.

Las consecuencias de tener un ictus pueden ser leves pero en muchos de los casos son incapacitantes en la forma del lenguaje, el movimiento o incluso la vida lo que hace que tenga un altísimo coste. Es fundamental que los pacientes estén bien anticoagulados para lo cual es mejor en un gran número de pacientes que se anticoagulen con ACODs que con antivitaminas k. Se han realizado posicionamientos de diversas sociedades científicas recomendando su uso, de la sociedad española de trombosis y hemostasia, asociaciones de pacientes. Hay bibliografía médica puede defender/demostrar las ventajas de su uso, incluso desde el punto de vista coste efectividad pero, a pesar de todo esto continuamos con dificultades para su aplicación. 

2/ Según los expertos la mejor alternativa al Sintrom es el ACOD (Anticoagulantes orales de acción directa). La OMS los ha incluido en el catálogo de medicaciones esenciales, pero España está a la cola de Europa en el uso de ACOD, ya que la media europea está en el 80%, mientras que en España se sitúa en el 56%, por detrás de países como Rumanía, Eslovaquia o la República Checa. ¿Por qué en España no se dispensa este medicamento?

R.- Es un problema fundamentalmente económico. La indicación de anticoagulación con ACODs de los pacientes con trombosis venosa en forma de trombosis venosa profunda TVP  o tromboembolismo pulmonar TEP está fuera de la financiación en nuestro país siendo ahora mismo el primer fármaco recomendado para TVP y TEP.

En el caso de Fibrilación auricular es clave el uso de acods en paciente mal anticoagulados con sintrom independientemente de su edad o de los criterios previamente comentados, el paciente que requiere controles muy frecuentes por estar fuera de rango, continuas visitas a su centro de salud o visitas de enfermería a su domicilio, paciente con interacciones farmacológicas, todos ellos se anticoagulan mejor con acods. Sólo existen algunos pacientes (prótesis valvulares, pacientes con anticoagulante lúpico, pacientes con trombofilia compleja) en los que no se recomienda el uso de acods.

El precio del sintrom es muy muy barato comparado puramente contra el de los acods pero hay que valorar otros gastos, gastos en personal de los controles DUEs de enfermería y facultativos, gastos de las tiras de control, gasto en desplazamiento de pacientes y familiares, gasto en complicaciones hemorrágicas o trombóticas (ya comentado antes el importante gasto de un evento como un ictus, no solo económico sino de las consecuencias médicas para los pacientes), la comparativa no es a precio del fármaco sino que debe ser teniendo en cuenta el resto de factores que acompañan.

3/ La dieta, el estrés y el estado de ánimo pueden influir en el índice de coagulación de los pacientes ¿De qué manera afectan estas circunstancias a la coagulación?

R.- Sobre todo hay interacción de la dieta con los anticoagulantes tipo antivitaminas k, con los ACODs las interacciones alimentarias no son significativas. En caso de tomar sintrom lo fundamental es llevar una dieta equilibrada, con un número de verduras y frutas constante, no se debe variar bruscamente la ingesta de determinadas verduras.

Los otros factores como el estrés y el estado de ánimo no están claramente descritos en la literatura pero todo afecta a un paciente visto de una manera global.

4/ Además de la ingesta de vitamina K  y los citados anteriormente ¿Qué otras circunstancias pueden alterar la coagulación de los pacientes?

R.- Sobre todo fármacos como antibióticos, fármacos para la epilepsia, fármacos con interacción franca….

Otro problema que existe es la adherencia, el paciente debe tomar todos los días la medicación, hay estudios que demuestran que incluso con buen  seguimiento hay olvidos, es fundamental están en rango terapéutico de su anticoagulación para no tener complicaciones.

5/ Existe la posibilidad de autocontrol en el propio domicilio por el paciente si adquiere la máquina que lo permite y cuyo coste son alrededor de 800 euros, que no están financiados por la Seguridad Social ¿Esto mejoraría el control de los pacientes? ¿Es posible que puedan reducir o ampliar la administración de la cantidad de Sintrom que deben tomar atendiendo a su propio control diario?

R.- La segunda mejor manera de estar bien anticoagulado es realizando el autocontrol, el paciente es entrenado y formado para realizarse controles periódicos él mismo en su domicilio e incluso entrenado para subir o bajar la dosis semanal del fármaco, tiene que tener acceso a una máquina y a las tiras para los controles siempre con un sanitario  de referencia controlando o con acceso a él, este también se ha demostrado como mejora al control habitual

Sí se puede realizar, hay centros hospitalarios, áreas de salud que lo tienen bien establecido. Requiere formación por parte de una DUE y un facultativo, control por los pacientes, información de esos controles a los sanitarios  a través de recursos informáticos ( no disponibles en la actualidad en nuestro área de salud) e incluso cambios de dosis según resultados que tras un entrenamiento puede hacer el mismo paciente ( similar a los controles para la glucemia y las subidas o bajadas de insulina, un diabético bien entrenado puede ajustar su pauta según resultados). Se ha demostrado la mejora del tiempo en rango terapéutico de los pacientes con lo que eso significa en disminución de clínica trombótica o hemorrágica.

Sé que solo son cinco preguntas las establecidas, pero te voy a pedir un último esfuerzo para, más que una pregunta, una sugerencia …

6/ ¿Podrías facilitar a los pacientes anti coagulados un decálogo de comportamiento que ayude a mejorar su situación?

Recomendaciones a pacientes que toman fármacos antivitamina k (sintrom o aldocumar).

1. Siga las instrucciones del personal sanitario. Queremos lo mejor para nuestros pacientes.
2. Tome la medicación a la misma hora todos los días (facilita cumplimiento)
3. No tome por su cuenta antiinflamatorios o acido acetil salicílico (aspirina) ya que está anticoagulado y con estos fármacos empeoran la función de sus plaquetas.
4. En caso de olvidos no tome doble dosis al día siguiente, informe a su DUE del día de olvido cuando se realice el control.
5. No debe recibir inyecciones intramusculares si está anticoagulado
6. En caso de procedimientos invasivos ( extracciones dentarias, pruebas diagnósticas, pequeñas intervenciones) informe al personal sanitario de su situación como anticoagulado.
7. No tome fármacos por su cuenta sin que sea un facultativo el que se lo prescriba, infórmele que esta anticoagulado antes de iniciarlo.
8. En caso de presentar sangrado significativo acuda a su centro de salud o al servicio de urgencias para valoración.
9. Cada paciente es diferente, su dosis de anticoagulación con antivitaminas k (sintrom o aldocumar) no tiene que ser igual a la de su familiar o vecino anticoagulado.
10. Su objetivo es estar bien anticoagulado, hágase los controles cuando se le indique si está tomando antivitaminas k (sintrom o aldocumar), siga las intrucciones del personal sanitario, nuesto objetivo es que esté bien anticoagulado.

P. Moratilla